Hólyag és ureter reflux gyermekekben. Vesicoureteral reflux kezelése.

Meddőség

A húgyhólyag-ureter reflux (PMR) a húgyhólyag húzódó áramlata a húgyhólyagtól az uréterig.

Az elsődleges PMR-t gyakrabban diagnosztizálják, és az ureter terminális részének veleszületett hibái okozzák. A másodlagos PMR kialakulása, amely felnőttekben fordul elő, hozzájárul az infravesikus elzáródás által bonyolult állapotokhoz.

Hólyag és ureter reflux gyermekekben

Gyermekeknél a veleszületett patológiában általában nincsenek tünetek, amíg bonyolult az akut gyulladásos folyamat a vesékben és a húgyhólyagban.

Tünetek, amelyek vesicoureteral refluxot sugallnak egy gyermekben:

  • az urogenitális traktus visszatérő betegségei;
  • újszülötteknél: ingerlékenység, láz és letargia;
  • idősebb gyermekeknél: gyakori vizelés, vizeletinkontinencia és dysuria, lázzal.

A gyakori tünetek közé tartozik a megnövekedett vérnyomás, izomfájás, gyengeség. Krónikus veseelégtelenség esetén az uremia jeleit észlelik.

járványtan

Sűrűség: ~ 1% újszülött

A PMR előfordulása

  • A húgyúti gyulladásos folyamatokban szenvedő gyermekek körében: 30-45%
  • Az újszülöttek között a szülés előtti hidronephrosis: 15%
  • Kor: 2 év alatti gyermekek
  • Szex: túlnyomórészt nőstény (2: 1)
  • Versenyek: gyakrabban fehér gyermekek.

Elsődleges PMR - a leggyakoribb típus, alakul ki a rövidülés a intramurális uréter, ami a szelepek, melyek megakadályozzák visszafolyásának vizeletet a vese nem záródik teljesen során húgyhólyag-összehúzódások.

Diagnosztikai intézkedések

A feltételezett MTCT kezdeti szűrése a következő laboratóriumi teszteket tartalmazza:

  • UAC és OAM;
  • Baktériumok vizelete a növényen és meghatározza a kórokozó érzékenységét a gyógyszerekhez.
  • Biokémia (kreatinin, karbamid);
  • A vér elektrolitjai.

Diagnostics végezzük térfogatban ultrahang a vesék (hydronephrosishoz és kitágult ureter), kiválasztásos urográfia irányban csökkenő tsistoureterografiey és cystoscopic vizsgálata a húgyhólyag.

Az egyes vesék funkcionális kapacitásának felmérése céljából a szcintigráfiát külön kell elvégezni.

Urodinamikai vizsgálatokat (uroflowmetria, cisztometria) és kismedencei szervek mágneses rezonancia tomográfiáját másodlagos PMR-rel végezzük.

Az MTCT gyermekeken történő diagnosztizálása

Néha az elsődleges vesicoureteral reflux a gyermekben önállóan oldódik fel, ahogy nő.

Meg kell jegyezni, hogy az MTCT gyanúja lehet az anya rutin ultrahangvizsgálata során a terhesség alatt. A hydronephrosis vesetranszfekciójának jelenlétét a magzatban szonogramokban gyakran az öröklődő rendszer szerkezetében fellépő anomáliák kísérik, amit az újszülött születés utáni vizsgálata is igazol.

Javallatok a mókusz-pulmonáris uretocisztográfiához a gyermekeknél:

  • 2 vagy több epizód a húgyúti fertőzésben;
  • bacteriuriával;
  • rendellenességek az urogenitális traktus kialakulásában, ultrahanggal megerősítve;
  • hőmérsékleti reakció 39 ° C felett;
  • a gyermek vérnyomásának növekedése.

A kontrasztanyagot befecskendezik a hólyagba, és sorozatot képeznek a vizelés alatt.

Urogramokban a húgyvezetékben megjelenik a kontraszt öntése a vizeletben.

A további dinamikus megfigyelés érdekében a radionuklid röntgenfelvételét a legegyszerűbb diagnosztikai módszerként alkalmazzák.

Radionuklid ureterocisztiográfia

A cystoureterográfia alternatív módja az MNR diagnózisában a radionuklid-cisztográfia, amely alatt a radíruklid bejut a hólyagba, és a hólyag üregét gamma kamerával vizsgálják. A kép részletezése rosszabb a minõségben, mint a mictorial urográfiában, de a nemi szervekre gyakorolt ​​radioaktív hatás kevésbé.

5 fok vesicoureteral reflux, a diagnózis a kezelés taktikájától függ:

  1. A kontrasztot csak az uréter tölt el.
  2. A kontrasztanyag kitölti a medencét, de az üregrendszerek nem bővülnek.
  3. A kontraszt kitölti az üregrendszert, az ureter vagy a medence nagyítását, a csésze alakváltozása nincs.
  4. Leszúrt kalácsokat, az uréter szinuszosodását vizualizálják.
  5. Minden belső üreg jelentősen kibővült, az ureter zavart, deformált (megauréter).

Vesicoureteral reflux kezelés gyermekeknél

A konzervatív terápia indikációi

PMR 1 - 3 fok 5 év alatti gyermekek számára.

Antibiotikumok profilaktikus alkalmazása:

  • 3 hónaposnál idősebb gyermekek: Trimetoprim-szulfametoxazol, Nitrofurantoin.
  • 2 hónaposnál fiatalabb gyermekek: Amoxicillin.

Ezenkívül figyeljen a székrekedés megelőzésére, a vizelés gyakoriságának megfigyelésére (minden 3 órában), 10 naponta ellenőrzi a vizeletet, és 3 hónapon át ultrahanggal végezze el. A jelzések szerint - radionuklid radiográfia.

Javallatok sebészi kezelésre

  • PMR 4 fok és magasabb.
  • A harmadik fokozatú kétoldalas MTCT, különösen a 6 évnél idősebb gyermekeknél.
  • A vesefunkció csökkenése.
  • Az ismétlődő húgyúti fertőzések az antibiotikumok preventív adagolása ellenére.

Sebészeti beavatkozások primer DMR gyermekek számára

Transzuretrális injekció a hyaluronsav cisztoszkópiája során a szájnyálkahártya nyálkahártyájánál korrigálja az intramural ureter szögét, amely kijavítja ezt a fejlődési rendellenességet. Ilyen interferenciát hívtak subtrigonal injekció. A manipuláció hatékonysága körülbelül 70%, az ismételt bevezetés 90-95% -os.

Sok urológiai egységben még mindig nyílt sebészeti beavatkozás. A műtét során a húgyhólyag nyálkahártyáján alagút alakul ki, amelybe az urétert beültetik. Mivel a húgyhólyag vizeletteljesen van, az uréterfal bezáródik, ami megakadályozza a vizelet visszatérő áramlását.

Az ureter újbóli beültetése (ureteronocystostomiát) a vesicoureteral szegmentum alulfejlettségének és az antireflux mechanizmus hiányának hátterében mega-uréterrel végezzük. Ha a patológiát nem korrigálják, akkor kialakul a reflux-nephropathia, amelyen a vese növekedése a gyermekben megáll, és a szerve- zeti parenchymában a szklerotikus folyamatok egyidejűleg alakulnak ki.

A műtét után a húgyutak állapota egy bizonyos idő után normalizálódik.

PMR szövődményei

Idővel az el nem ismert patológia a következő feltételek kialakulásához vezethet:

  • pyelonephritis;
  • reflux - nephropathia;
  • uroszepszist;
  • hydronephrosis transzformáció;
  • a vesék pattanása.

A gyermekek 90% -a, a PMR 1. fokozat, a második fokozat 75% -a, a 3. fok 50% -a, a negyedik fok 40% -a és az 5. fokozat 5% -a önállóan halad.

Hólyag-ureterális reflux felnőtteknél

Másodlagos PMR

Az uréter-nyílás akadályozása az intravezikális nyomás növekedéséhez és a szelepen keresztül a vizelet visszafolyását okozza.

A másodlagos PMR kialakulásához vezető feltételek:

  • a hátsó húgycső szelepének meghibásodása,
  • szűkület;
  • a húgyhólyag működésének hipotóniás jellegű zavara;
  • daganatok;
  • BPH;
  • a húgyhólyag deformációja, amikor a kis medencét és a vastagbélrákokat összenyomják;
  • a szöveti rugalmasság megsértése a cystitisben;
  • az ureterális fejlődés veleszületett patológiái: megduplázódás és ektopia;
  • ureteroceles;
  • iatrogén sérülések;
  • diverticulum.

Vesicoureteral reflux kezelés felnőttekben

Először is, szüntesse meg, hogy miért van fordított áramlat a vizeletben.

A diagnózistól függően endoszkópos és nyitott sebészeti beavatkozásokat végeznek.

A bakteriális mikroflór elnyomásához érzékenységgel rendelkező antibiotikumot írnak elő.

A konzervatív terápia hatástalan.

Mishina Victoria, urológus, orvosi bíráló

1,493 nézetek összesen, 1 megnézve ma

Hólyag és ureter reflux gyermekeknél: kezelési taktika

A gyermekek és serdülők körében a vesicoureteral reflux (PMR) az esetek 1% -ában fordul elő, a kétoldali reflux aránya 50,9% -ig [1]. Az esetek 50% -ában a reflux foka eltér a különböző oldalaktól.

A gyermekek és serdülők körében a vesicoureteral reflux (PMR) az esetek 1% -ában fordul elő, a kétoldali reflux aránya 50,9% -ig [1]. Az esetek 50% -ában a reflux foka eltér a különböző oldalaktól. Prevalenciája MRP és a betegség hatását (krónikus pyelonephritis, az elmaradottság, magas vérnyomás, krónikus veseelégtelenség), elkerülhetetlenül vezet fogyatékosság, diktálják, hogy meg kell találni a módját, hogy javítsa a kezelés taktikát. Az okok között a PMR fejlődés fiú elfoglalja a fő helye fejlődési szájából ureter, míg a lányok dominálnak másodlagos formái TMR miatt húgyúti fertőzések és neurogén hólyag diszfunkció (NDMP). Így 6 az első életévben szenvednek TMR arányban fiúk és lányok: 1, és mivel az idős nő, ez az arány igen akár az ellenkezőjére. [2]

A PMR kialakulásának okainak megértéséhez meg kell tudnod képzelni a vesicoureteral szegmentum (PMS) normális szerkezetét (ábra). Anatómiailag ICP zárási végrehajtott funkció révén egy bizonyos arányban hosszúsága és szélessége intravezikális ureter (5: 1), a ferde átvezetés az ureter keresztül a húgyhólyag falán. A hosszú alagút alagút az uretero-vesikus "szelep" passzív eleme. A szelepmechanizmus aktív elemét az ureter vázizomsejtje képviseli, amely a detrusor összehúzódásakor bezárja a szájat.

Az antifiziológiai vizeletáram okai közé tartoznak a patológiás állapotok, amelyek a PMS záró funkciójának megzavarásához és a vizelet nagy intravezikális nyomásához vezetnek. Az első lehet a PMS veleszületett hibái és a húgyhólyag (cystitis) háromszögének felszínének és mély rétegeinek gyulladásos folyamata, amely megzavarja a detrusort vagy közvetlenül a PMS-t.

A PMS anomáliák az embriogenezis 5. heteiben a farkascsatorna ureterális kitermelésének hibás fejlődéséből adódnak [3, 4]. A PMS anomáliák a következőképpen ábrázolhatók:

  • az ureter szájának széles, folyamatosan tátongó formája;
  • a húgyúti-bukkális háromszög zónáján kívüli húgyvezeték elhelyezése (lateroposition);
  • az ICP submucosa teljes hiánya vagy lerövidítése;
  • a PMS (dysplasia) morfológiai rendes szerkezetének megsértése.

A PMS lezárási funkciójának elvesztése akkor következik be, amikor a hólyag vagy a PMS zóna fala gyulladt. Leggyakrabban a másodlagos PMR a granulált, bullous vagy fibrinus formájú cystitis következménye (szövődménye). A húgyúti fertőzés a fiúk 1-2% -ánál és a lányok 5% -ánál fordul elő. Többnyire a vizeletes módokat egy feltételesen patogén (intesztinális) növényzet kolonizálja, köztük a fő helyet E. coli foglalja el (40-70%) [3].

Általában az ICP képes ellenállni az intravezikális folyadék nyomásának 60-80 cm-es vízoszlopig [5]. A magas hidrosztatikus nyomás a húgyhólyag intravesicalis obstrukciójának vagy funkcionális rendellenességeinek eredménye. Intravesicalis elzáródás alakul hátsó húgycső szelepek, hegesedés phimosis fiúknál, hólyagnyak sclerosis (betegség Marion) meatalnom stenosis lányok.

A NDM-k a 4-7 éves gyermekek 20% -ában fordulnak elő. 14 éves korukig az ilyen diszfunkciókban szenvedők száma 2% -ra csökken [6]. Az NDMP mint irritatív vagy obstruktív tünetek jelentkeznek. A PDMD fő formái: detrusor hiperaktivitás, detrusor hypotensio és detrusor-sphincter dissynergy. Ilyen körülmények között az MTCT másodlagosnak is tekinthető, és a hólyagban fellépő nagyobb folyadéknyomás következménye. A Detrusor hiperaktivitást az intravezikális nyomás hirtelen ugrása és a hólyag károsodott memóriafunkciója jellemzi. A hypotensio detrusorát a hólyag falának érzékenységének csökkenése, a túlfolyása és a vizeletben a lumenben uralkodó nyomás növekedése jellemzi. M. pubovesicalissphincter izomkoordinációs zavar sérti a szinkron működését a záróizom és záróizom rendszer, ami a funkcionális elzáródása a miktsii.

Korral csökken az elsődleges és másodlagos másodlagos PMR előfordulási gyakorisága. Ebben az esetben a primer PMR regressziójának gyakorisága fordítottan kapcsolódik a PMR fokához. Az I. és a II. Fokozatban a PMR regresszió 80% -ában, a III-ben pedig az esetek 40% -ában van megfigyelhető. Ezt a magyarázatot a "párosítás" PMS (Hutch, 1961) elmélete szolgáltatja, amely később megkapta a szurkolókat (Kellerman, 1967, King, 1974). A lényege az elmélet, hogy a fejlődés a gyermek fiziológiai átalakulás történik ICP - megnyúlt intravezikális húgyvezeték, annak átmérője csökken tekintetében hosszát és szögét a konfluencia változik a hólyagba.

A TMR modern orvosi stratégiája egy sor intézkedést (terápiás és sebészeti) tartalmaz, amelyek célja a reflux oka megszüntetése és annak következményeinek kiküszöbölése. A PMR-korrekció módszerének megválasztását természetesen a formája határozza meg.

A lényeg a konzervatív terápiát meg kell kiirtani húgyúti fertőzések és megszüntetése funkcionális rendellenességek, a húgyhólyag és a megelőzés a halál a vese parenchima. Yu.F. Isakov szerint a konzervatív terápia hatékonysága az I-III PMR fokozatban 60-70%. A fő szövődmények (kijelzők) krónikus pyelonephritis PMR (50-70%) és a nephropathia reflyuksogennaya (60-70%) [2]. Etiológiai szerkezete krónikus pyelonephritis (. Vozianova AF és munkatársai, 2002) az alábbiak szerint: E. coli - 40-60%, Proteus - 9-16%, Klebsiella - 7-20%, strep - 4-10%; L-alakú - 15%, mikrobiális szervezetek - 10-15%, enterococcusok - 2-5%, Pseudomonas aeruginosa - 2-7%, Enterobacter - 5-15%, Staphylococcus - 5-14%.

Az antimikrobiális terápiát hosszú távon (6-12 hónap) kell alkalmazni, és a vizeletkultúra eredményei szerint kell alkalmazni. A gyermekek számára a legalkalmasabbak a szájüregi formák. A kórházi kezelés során intramuszkuláris vagy intravénás formákat alkalmaznak. A kórokozó felszámolására a következő gyógyszerek kerültek felhasználásra:

  • β-laktám félszintetikus penicillinek:

- augmentin, 25-50 mg / kg / nap, orálisan 7-10 napig;

- Amoxiclav, 20-40 mg / kg / nap, orálisan 7-10 napig;

  • második generációs cefalosporinok:

    - cefuroxim (zinnat), 20-40 mg / kg / nap (két részre osztva) 7-10 napig;

    - cefaclor (tseklor), 20-40 mg / kg / nap (háromszor) 7-10 napig;

  • a 3. generációs cefalosporinok:

    - cefixime (suprax), 8 mg / kg / nap (1 vagy 2 adagban) 7-10 napig;

    - ceftibuten (tsedeks), 7-14 mg / kg / nap (1 vagy 2 dózisban) 7-10 napig;

    A baktericid hatóanyagok (antibiotikumok) alkalmazása után az uroszeptikus terápiában hosszú távú kezelést kapunk:

    • nitrofurán-származékok: nitrofurantoin, 5-7 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • kinolonszármazékok (nem fluorozott):

    - nalidixikus sav - 60 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig;

    - pipemidinsav (pimidel, palin) - 200-400 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;

    - Nitroxolin (5-NOC) - 10 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig.

    Az allergiás komponens leállítása érdekében deszenzitizáló szereket írnak elő:

    • Tavegil 2 mg / nap, orálisan, 1-2 hétig;
    • claritin 5-10 mg / nap, orálisan, 1-2 hétig;
    • Fenistil 2-4 mg / nap, orálisan, 1-2 hétig.

    Fontos szerepet játszik az intracelluláris anyagcserét javító gyógyszerek alkalmazása. Antioxidáns célokat kineveznek:

    • tokoferol-acetát, 1-2 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • B-karotin - 1 csepp 1 életév / nap, orálisan, 3-4 héten keresztül;

    A mitokondriális elégtelenség kijavítása érdekében az alábbiak alkalmazandók:

    • borostyánkősav 25 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • piridoxin 2 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig.

    Kötelező komponense a konzervatív terápia használata gyógynövény: levelek és gyümölcsök vörös áfonya, vörös áfonya, ribizli, tölgyfa kérge, orbáncfű, csalán, kamilla, áfonya, martilapu és mások.

    A cisztritis kezelés hatékonyságának növelése idősebb gyermekeknél helyi terápiát alkalmaznak - intravezikális instillációk, amelyeket óvatosan kell kezelni magas fokú MTCT-ben szenvedő betegeknél. Fontos megjegyezni, hogy az oldatok térfogata nem haladhatja meg a 20-50 ml-t. Megoldásokat alkalmaznak: protargol; solkoseril; hidrokortizon; klórhexidin; furatsillin.

    A kezelés folyamata 5-10 injekcióra lett tervezve, bulóusi cystitis esetén 2-3 alkalommal. Hatékonyan kiegészíti a helyi terápiát fizioterápiával.

    A bélműködés normalizálására különös helyet kell biztosítani a húgyúti fertőzés gyermekek kezelésében. Megsértése a normális ritmust az ürítés a vastagbél eredményez alacsonyabb tömörítési húgyvezeték, zavar vaszkularizáció stagnálás a kismedencei, húgyúti fertőzés (lymphogen path).

    NDMP betegeken észlelt myelodysplasia és annak különböző megnyilvánulásai: meningomyelokelét, rahishizise, ​​spina bifida (hiányos lezárásáról gerinccsatorna), stb Kezelés NDMP hozzárendelt fontos kapcsolatot a komplex terápia.. A húgyutak funkcionális rendellenességeinek megszüntetése nehéz feladat, és sokáig tart.

    Ha hiporeflektív detrusor ajánlott:

    • a kötelező vizelés módja (2-3 óra alatt);
    • fürdő tengeri sóval;
    • glicin 10 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • fizioterápia: elektrolízis proserin, kalcium-klorid, ultrahang a húgyhólyagon, elektrosztimuláció;
    • A húgyhólyag szakaszos steril katéterezése.

    Detrusor hiperaktivitással:

    • tolterodin (detrusitol) 2 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • oxibutinin-hidroklorid (driptán) 10 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • napi 5 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • tamszulozin (omnik), doxazozin (cardura) 1 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • nikotinol-gamma-amino-vajsav (picamlon) 5 mg / kg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • imipramin (melipramin) 25 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • dezmopresszin (minirin) 0,2 mg / nap, orálisan, 3-4 hétig;
    • biológiai visszacsatolás;
    • fizioterápia: atropin, papaverin, ultrahang a húgyhólyagon végzett elektroforézis, a hólyag elektrosztimulációja pihentető technikával, magnetoterápia.

    A fizioterápiás kezelés kiegészítő jellegű, de jelentősen javítja a terápia hatékonyságát. Ezt a módszert alkalmazzák mind a PDMD, mind a húgyúti gyulladásos betegségek esetében.

    A PMR kezelésének különleges helye az endoszkópos módszerekkel történik. Az olaszországi urológusok által végzett felmérés szerint a szülők 80% -a választja az endoszkópos kezelést a nyílt műtét és a hosszú távú gyógyszerterápia alternatívájaként [7].

    A Teflon paszta orvosi használata előtt az Arnold otolaryngológushoz tartozik, aki a glottist korrigálta (1962). A teflon bevezetése az urológiai gyakorlatba 1974-ben zajlott le, amikor V. Politano a vizeletinkontinenciában parauretrális injekciót hajtott végre. Az első alkalommal E. Matouschek a PMR korrekció minimálisan invazív endoszkópos módszeréről számolt be. 1981-ben pozitív eredményt ért el a Teflon paszta befúvása a 8 éves gyermekre a refluxáló ureter szívében [8]. Ezt követően O. Donnel és P. Puri (1984) írta le a PMR endoszkópos kezelésének módját [9]. 25 évig számos beültethető anyagot teszteltek, kezdve Teflon-dal, és az autogén sejtek kultúrájával végződtek [8-16]. Az injektált anyagok legteljesebb besorolása a következő: [17]:

    • auto- és allogén: vér, zsír, kondrociták, detrusorsejtek, humán kollagén;
    • xenogén és szintetikus teflon, szilikon, dextranomer / hialuronsav, kalcium-hidroxi-apatit, biosteklovolokno, polinivinilspirtovaya hab, hidroxi-etil-metakrilát, szarvasmarha kollagén, dyurasfery (Durasphere B).

    Az első tapasztalatok antireflux implantátumok riasztott szakértők kapcsolatban a lehetséges nemkívánatos mellékhatások: a megjelenése nekrózis az injekció helyén, rosszindulatú, a migráció az anyag a granulomák a regionális nyirokcsomók és / vagy a parenchymás szervek [18-20]. Modern kísérleti és klinikai munkát bizonyult tehetetlenség és hipoallergén, biztonsági jelenleg használt bioanyagok [12, 13]. Pozitív eredmények endoszkópos kezelésére vesicoureteralis reflux, a legutóbbi vizsgálatok szerint, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) eléri a 70-90%.

    A PMR endoszkópos korrekciójára utaló jelek a konzervatív terápia 6 és 12 hónap közötti hatástalansága. A húgyhólyag gyulladás akut fázisának hiánya az endokollagenoplasztika előfeltétele.

    A PMR-korrekció endoszkópos módszere egyszerűségének és elég nagy hatékonyságának köszönhetően határozottan szerepel az orvosi taktika algoritmusában. Kétségtelen, hogy fontos szerepet kell adni a jelek megfelelő kiválasztásához. Az uréter-nyílás kollaganizációja normál szerkezeténél igazolható, vagyis a távtartó száj és az oldalsó dystopia hiánya. A PMR IV és V fokozatokban és a vese> 50% -ánál jelentkező szekréciós funkció csökkenés esetén az ureter nyitott újbóli beültetése jelezhető.

    Az endoszkópos kezelés módszerét, amelynek célja az ureter intramuralis szakaszának meghosszabbítása és a száj átmérőjének csökkentése, a következő eljárás szerint hajtható végre. Cisztoszkópia végezzük, a amelynek során határozza meg a klinikai és anatómiai képet a húgyhólyag: hólyag háromszög állapotban, alakja és elhelyezkedése a szája a húgyvezeték, a jelenléte lacunaris diverticulumok és ureterocele, gyulladásos elváltozások. A cisztoszkóp cső munkacsatornáján keresztül hosszú befecskendező (5 cm átmérő) van a fecskendőhöz kollagénnel. A kollagén egy gél formájában lévő anyag. A kollagén standard térfogata a fecskendőben 2 ml. A befecskendező tű (6 mm hosszú) befecskendezése az ureter szájába kerül - a kondicionált tárcsa 6 órájáig, a teljes mélységig. A kollagénoplasztika előtti szövődmények megelőzésére a szájat az 5Ch ureter katéterrel lehet katéterezni. Ha a fecskendő dugattyúja kollagénnel történik, a tű befecskendező zónájában fokozatosan kialakul a henger. A szájban levő rés mértéke és az ureter submucosa hossza függvényében 1-2 ml anyagot adunk be. Ugyanakkor az uréter-nyílás pont- vagy réses alakot kap, amely után a készüléket eltávolítjuk. A húgyhólyagot naponta egy két lumen uretrikus Foley katéter 8-14Ch-val leöblítjük, amelynek léggömbjét 5 ml-re töltjük.

    A leghatékonyabb módja PMR korrekció működőképes marad - 93-97% -ában [21]. Jelenleg több mint 80 nyitott műtét módszerek TMR - a ureterotsistoanastomoza különböző módosításokat. Az alapvető mechanizmusa mindenféle állami beavatkozás meghosszabbodik a falakon belüli húgyvezeték létrehozása érdekében egy szelep képes vizeletet egy irányba a húgyvezeték a hólyagba. A legsikeresebb módszer elismert anasztomózis alagút az alagútban azon képességét, hogy ellenálljon a magas hidrosztatikus nyomás a tömlőn belül (mint a húgyhólyag telítődése és vizelés közben) gátlására reflux vizeletet az ureter.

    A jelzések műtét reflyuksiruyuschy megaureter (PMR IV, V minőségben), PMR kiújuló jellegű alacsonyabb fok, és nincs pozitív hatása a konzervatív vagy endoszkópos visszafolyásának kezelésére kombinációban obstruktív komponense az ICP zóna.

    A műtét utáni időszakban minden betegnek 3-4 napig megelőzően antibiotikumos terápiát kell végezni, majd az uroszeptikus terápiára 2-3 héten át.

    Közlemények vonatkozó első kísérlet egy alagút technikával ureterotsistoanastomoza tartoznak D. Williams és J. Hutch és megjelent a 60-as években a múlt század [3]. Különböző adatok szerint, ismert 80-120 módon nyílt műtét TMR - egy ureterotsistoanastomoza különböző módosításokat. Néhány végeztünk el a megnyitása a húgyhólyag (művelet Cohen, Politano-Leadbetter et al.) [22], mások anélkül cystotomy (művelet Leach-Gregoire [23, 24], Barry [22]). Bármely életkorban ezeket a műveleteket endotracheális érzéstelenítéssel végzik. Szövődmények nyitott műtét a legtöbb esetben a közös - vérzés, szűkület anastomosis fejlesztési, károsodott evakuálása a vizelet vesicoureteralis anasztomózis kapott szögelés és megtartását következtében a fejlesztés a felső húgyúti, PMR relapszus, posztoperatív cystitis és pyelonephritis [25].

    Oroszországban a leggyakrabban végzett műveletek Cohen és Politan-Leadbetter. Ureterotsistoanastomoz Cohen végzett egy bemetszésen keresztül az elülső fal a húgyhólyag és az elven alapul, a megnyújtás intravezikális ureter által reimplantácíóhoz az újonnan képződött szubmukozális alagútban. Ennek a módszernek a specifikus szövődményei a húgyhólyag háromszög (Lieto) és a juxtavezikus uréter, a posztoperatív cystitis kialakulása. A Lieto háromszög utáni műtét utáni vérzés a hólyag legnagyobb vérellátási zónájában lévő submucosalis alagút kialakulásához kapcsolódik, ami anatómiai jellemzőknek köszönhető. Műtét utáni vérzés yukstavezikalnogo húgyvezeték miatt előfordul, hogy a törés a regionális artériás és vénás plexus alatt vak vontatási a nyálkahártya alatti alagútban. A vérzés mindkét változata szükségessé teszi a működési seb, hemostasis második felülvizsgálatát, és rontja a rekonstruktív plasztikai műtét eredményét. Due transvesicalis hozzáférés jellemzői és gyengeségeit ureterotsistoanastomoza Cohen kereszteződésénél összes rétege a húgyhólyag falán a fejlesztési heg ami megakadályozza a normális összehúzódó húgyhólyag; lehetetlensége egyengető kanyarok kiterjesztett ureter, és elvégzi a szimuláció előtt vissza-, amelynek szükségességét felmerül a IV és V PMR fok (egy töredéke a IV és V fokozata akár 60% -a az összes sebészeti beavatkozás).

    Az ureterocystoanastomosis alapja a Politano-Lidbetter szerint a hólyag alagút-alagútja. A jellemzője a szakterületen a széles nyílás a húgyhólyag és bemetszése a húgyhólyag nyálkahártya három helyen, hogy hozzon létre egy alagút, a levágási végezzük ureter kívül a hólyag, mivel ez a módszer magában foglalja a reszekció kiterjesztett ureter. A Politano-Lidbetter-művelet specifikus szövődményei a hegek kialakulása a hólyagnyílás helyén; fejlesztés predpuzyrnogo szögelt ureter miatt a technológia használata és a kialakulását anastomosis szűkület vesicoureteralis anastomosis, nem támadható endoszkópos korrekciója. Az ureterális szögelés jellegzetes radiológiai tünete az, hogy átalakul halacska formájában. A gyakorlatban ez jelentősen csökkenti a vesék katéterezésének lehetőségét, amikor szükség van (például urolithiasis). Az ureterocystoanastomosis ilyen traumás módszerének használata az ureter tágulásának hiányában korlátozott vagy indokolatlan.

    Az ureterocystoanastomosis extravezikális módszere a leghatékonyabb sebészeti beavatkozás az MTCT-ben szenvedő gyermekeknél (98%). Az ureterocystoanastomosis feladata közé tartozik egy megbízható PMS szelepmechanizmus létrehozása, megfelelő ureteral lumen kialakítása, amely nem befolyásolja a vizelet szabad áthaladását. Az ureterocystoanastomosis extravezikális technikája teljes mértékben megfelel a követelményeknek. Használata extravesical technika elkerüli a boncolási a húgyhólyag (detrusor széles boncolás), és ezzel egyidejűleg lehetővé teszi, hogy egy nyálkahártya alatti alagút bármely részének a húgyhólyag falán, illetve adja meg a avaszkuláris zónában. Az alagút hosszát a sebész önkényesen is kiválaszthatja.

    Az olyan új hatékony gyógyszerek farmakológiai konzervatív kezelése PMR gyermekek, egyrészt, és a végrehajtás gyakorlati orvostudomány új működési kezelési módszerek, beleértve a laparoszkópiás műtét, robotika - másrészt természetesen a jövőben változni fog az értéke a hagyományos nyitott aknás PMR Javítás. De ma, a TMR kezelési stratégia a nyitott műtét kulcsszerepet játszanak, mivel lehetővé teszik, hogy megszüntesse legbonyolultabb formája PMR.

    Összefoglalva, szeretném hangsúlyozni, hogy a választás a TMR korrekciós módszerrel egyénre szabottan kell alapulnia objektív elemzését orvos felmérési adatok és értékelése a lehetőségét, hogy az összes rendelkezésre álló módszerek megszüntetésére MTCT ebben a konkrét beteg.

    irodalom
    1. Yatsik PK, Zvara V. Puzyrno-ureteralis reflux gyermekekben. M., 1990, p. 41-44.
    2. Kokolina VF, Rumyantseva AG Gyakorlati útmutató a gyermekbetegségekhez. A gyermekkori neofrológia. M.: Medpraktika-M, 2005. T. VI. P. 234, 240, 252.
    3. Lopatkin NA, Pugachev AG Puzyrno-ureter reflux. M., 1990, S. 5, 119.
    4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
    5. Isakov Yu F. Gyulladásos sebészeti megbetegedések. M., 1998. P. 327.
    6. Vishnevsky EL Hyperactive hólyag gyermekeknél / Az urológiai megbetegedések felnőttek és gyermekek diagnózisának és kezelésének aktuális kérdései. Tyumen, 2005. P. 324.
    7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Hólyag ureterális reflux kezelése: egy új algoritm a szülői preferencia alapján // BJU international. 2003; 92: 285-288.
    8. Matouschek E. A vesicoureteral reflux kezelése transzurethralis teflon injekcióval // Urologe A. 1981; 20: 263-264.
    9. Puri P., O'Donnell B. Kísérletileg előállított vesicoureteric reflux korrekciója a malacban intravénás Teflon injekcióval // Br. Med. J. 1984; 289: 5-7.
    10. Nemenova AA, Chepurov AG A vesicoureteralis reflux endoszkópos korrekciója Teflon paszta injekcióval // Urológia és nephrológia. 1993. № 2. P. 7-10.
    11. Puri P., Chertin B., Dass L. A vesicoureteralis reflux terápiája dextranomer / hialuronsav kopolimer endoszkópos injektálásával: előzetes eredmények // The Journal of Urology. 2003; 170: 1541-1544.
    12. McPherson J. M., Wallace D. G., Piez K. A. Injekciós kollagén fejlesztése és biokémiai jellemzése // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988 14 (1): 13.
    13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M. E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Szövettani válasz injektált glutáraldehid térhálósított szarvasmarha kollagén alapú implantátum patkánymodelljében // BMC Urology. 2006; 6: 3.
    14. Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwinska Z., Gajewski D. hatékonyságának az összehasonlítása, endoszkópos injekciós autológ vér és a konzervatív terápia kétoldalú elsődleges vesicoureteralis reflux // Wiad. Lek. 2002; 55 (7-8): 404-410.
    15. Kireeva NB Khafizova LA, Parshikov VV, Zaugarov M. Yu, DY Aleynik endoszkópos korrekciója vesicoureteralis reflux gyermekek autológ vagy allofibroblastov // Nyizsnyij Novgorodban Medical Journal. 2003. № 3-4. 8-12.
    16. Babanin IL, Kazan IV, Konoplev VD hatékonysága endoszkópos kezelésére vesicoureteralis reflux gyermekek bioimplantativ: Anyagok X Orosz Congress of Urology. M., 2002. P. 698-699.
    17. Ander A. H. A vesicoureteralis reflux endoszkópos kezelése. Absztrakt könyvet a 8. mediterrán video-endoszkópos urológiából és az urológiai technológia európai társadalmából. 2006; 13-14.
    18. Larsson E., Stenberg L. et al. Injektálható dextranomer alapú implantátum: hisztopatológia, térfogatváltozások és DNS-analízis // Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355-361.
    19. Mittleman, R. E., Marraccini, J. V. Tüdő, Teflon granulomák, periuretralis Teflon injekció vizelet inkontinenciához, Arch. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611-612.
    20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. endoszkópos visszafolyásának kezelésére: migráció teflon, hogy a tüdő és az agy // Eur. Ural. 1993, 23: 394-399.
    21. Lopatkin NA, Pugachev AG, Apolikhin OI // Urológia. M., 2002. P. 118.
    22. Hinman F. Operatív urológia. M., 2001. P. 811-819.
    23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. A recidens urosepsis gyermekekben // J Urol. 1961 86: 554.
    24. Gregoir W. Le traitement sebészeti du reflux vesico-ureteral congenital // Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
    25. Polyakov NV A rekonstrukciós és műanyag műveletek hatékonyságának értékelése a vesicoureteral szegmensben gyermekeknél: dis.. cand. méz. Sciences. M., 2003. P. 111-119.

    A. Yu. Pavlov, orvostudomány doktora
    SA Maslov
    NV Polyakov, Orvostudomány kandidátusa
    A. A. Lisenok, Orvostudomány kandidátusa
    GV Simonyan
    Urológiai Intézet, Moszkva

    Hólyag és ureter reflux gyermekeknél: tünetek, megfigyelés, kezelés

    A húgyhólyag ureter reflux (PMR) olyan patológia, amelyben a vizelet a húgyhólyagtól a ureterekig visszafordul.

    Ez ahhoz vezethet, hogy húgyúti fertőzések, hydronephrosis, a vese parenchima hegesedés, renális diszfunkció, magas vérnyomás és a proteinuria (fehérje a vizeletben).

    A reflux változó mértékű lehet, így a betegben megfigyelt tünetek eltérhetnek.

    1. Epidemiológia

    1. 1 A mikstatsionnoy cisztográfia adatai szerint az újszülöttek patológiás incidenciája kevesebb mint 1%.
    2. 2 Az MTCT 10-szer gyakoribb a fehér és vörös hajú gyermekeknél, mint a feketéknél.
    3. 3 Az újszülöttek között a reflux gyakoribb a fiúknál, 1 év után a lányok 5-6-szor gyakrabban viszik vissza a refluxot, mint a fiúk.
    4. 4 Az incidencia az életkor növekedésével csökken.
    5. 5 A húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekeknél a betegség előfordulási gyakorisága 30-70%.
    6. 6 A prenatálisan diagnosztizált hydronephrosis esetek 17-37% -ánál a patológiás fejlődést befolyásolta a reflux jelenléte.
    7. A dialízissel vagy veseátültetést igénylő terminális veseelégtelenségben szenvedő betegek 6% -ánál a bonyolító tényező az MTCT.

    2. Osztályozás

    A vesicoureteralis reflux kialakulása miatt lehetnek:

    1. 1 Elsődleges - fejlődése veleszületett anomáliákhoz kötődik az intravesicalis ureter szelepműködésének kialakulásában.
    2. 2 szekunder - által okozott állapotban megszerzett elzáródás vagy a vizelési funkció romlása (például, neurogén hólyag, húgycső szelep hátsó része).

    Ezenkívül feltételesen megkülönböztetik a PMR 5 fokozatát (fok) (1. táblázat és 1. ábra).

    1. táblázat - A PMR fokozata

    1. ábra - A vesicoureteralis reflux szekvenciája

    3. Etiológia

    4. Kórélettan

    Normális esetben az uréter hegyes szögben lép be a hólyag falába, az ureter intra-ureterális területének hossza és átmérője közötti arány 5: 1.

    A buborék feltöltésekor a falak nyúlnak ki és nyúlnak ki. Intramural részét a húgyvezeték is kifeszített, és tömörített a külső falán a buborék, amely létrehoz egy fajta szelep, ami a normális egyirányú áramlását a vizelet a vese, hogy a külső.

    Ennek az uréter-szakasz szerkezetének anomáliái a szelep mechanizmusában bekövetkező zavarokhoz vezetnek (2. táblázat).

    A medencében való visszavezetés hátterében kétféle típusú vizelet léphet be: steril vagy fertőzött. Ez az utóbbinak a felszabadítása játssza a fő szerepet a vesekárosodásban.

    A bakteriális toxinok bevétele aktiválja a páciens immunrendszert, amely elősegíti a szabad oxigéngyökök képződését, a leukociták proteolitikus enzimek általi felszabadulását.

    Az oxigén és a proteolitikus enzim szabad gyökei hozzájárulnak a gyulladásos reakció, a fibrózis (a kötőszöveti proliferáció) és a vesén kívüli parenchyma hegesedéséhez.

    A reflux steril vizelet később sokkal később keletkezik a vesekárosodás kialakulásában. A parenchymalis hegesedést a renin-angiotenzin rendszer aktiválásának, a krónikus veseelégtelenségnek köszönheti az arteriális hipertónia kialakulása.

    5. Fő tünetek

    Az MTCT gyanúja lehet a szülés előtti időszakban, amikor az ultrahangos kezelést a húgyutak felső részének átmeneti tágulása határozza meg.

    A születést követő újszülöttek körülbelül 10% -át diagnosztizálják. Fontos szempont - a patológia nem diagnosztizálható gyermek születése előtt.

    1. 1 Általánosságban elmondható, hogy a betegséghez nincsenek specifikus tünetek és tünetek, kivéve a bonyolult áramlások esetét. A leggyakoribb betegség tünetmentes, amíg fertőzésre nincs.
    2. 2 A húgyúti fertőzés klinikáját a láz, a gyengeség, a letargia, az indifferencia megjelenése kísérte.
    3. 3 Amikor együtt komoly patológiai fejlesztési anomáliák jelenhetnek meg a gyermek kifejezett légzési rendellenességek, növekedési visszamaradás, veseelégtelenség, húgyúti ascites (felhalmozódása a vizelet a hasüregben).
    4. 4 Több felnőtt gyermek esetében a tünetegyüttes jellemző a vizeletfertőzésre: fokozott vizeletürítés, vizeletinkontinencia, alsó hátfájás és láz kombinációja.

    6. Vizsgálat

    Ha gyanú merül fel, a gyermeket gyermekgyógyászati ​​urológusnak nevezik.

    6.1. Laboratóriumi diagnosztika

    1. 1 A vizelet általános analízisét és bacusztát minden újszülött végzi hidronephrosissal, amelyet a születés előtt vagy után diagnosztizáltak. Az analízist a vizeletfertőzés kizárására végzik.
    2. 2 Biokémiai vérvizsgálat (elektrolitszint, karbamid, kreatinin szint meghatározása a vérben). A születés pillanatától számított első 24 órában az újszülött vérében a kreatinin szintjét az anyai vérben való koncentráció határozza meg. Ezért a kreatinin-analízist a szülés után egy nappal megismételjük.
    3. 3 A sav-bázis összetételének meghatározása az acidózis kizárására.

    6.2. Instrumentális kutatási módszerek

    • Mikcionnaya cystourethrography. A gyermekek esetében a testhőmérséklet (38 ° C feletti) és minden olyan fiú esetében, akiknek a húgyúti fertőzés tünetei vannak, függetlenül a láz jelenlététől.

    A vizsgálatot testvérek, a vesicoureteralis refluxos beteg gyermekei is jelezték, mivel a legközelebbi rokonok 30% -os valószínűséggel rendelkeznek a patológiában.

    Vizsgálat céljából a húgyhólyagban egy katétert helyeznek a húgycső csatornájába. Kontrasztanyagot vezetünk be a hólyag üregébe a katéteren keresztül, amely alkalmas a röntgensugarak elnyelésére.

    Ezután sorozatot készítenek (a legfontosabb információ a vizeletürítés során készített képek).

    2. ábra - A PMR 3. fokozatú páciens képzeletbeli cystourethrographyje. A képen a kontraszt behatol az ureterbe és a jobb vese medencébe. Calyx akut, nincs jele a hydronephrosisnak. Forrás - [1]

    • Radionuklid-cisztográfia. Jelenleg egyre inkább használják a patológiás szűréshez, mivel nagy érzékenységgel és alacsonyabb sugárterheléssel jár a cystourethrographyhez képest.

    Katéter használatával radionuklid-oldatot injektálunk a hólyagba. Gamma kamerával rögzítjük a sugárzást, és az alsó húgyvezetéket értékeljük.

    • A húgyúti rendszer ultrahangját olyan gyermekek végzik, akiknél a testhőmérséklet (38 ° C feletti) dokumentált növekedése és az urológiai fertőzés tüneteivel járó összes fiú.

    Ha bármilyen szerkezeti rendellenességet észlelnek, akkor a cystourethrography-t is fel kell tüntetni. Az ultrahang határozza meg a vesék hidronephrosisának mértékét és értékelését, az ureterbővítés jelenlétét.

    A vizsgálat során, az orvos figyelmet fordít az állam a parenchyma és a vese mérete, és értékeli az állam a húgyhólyag falának vastagsága határozza meg a kiterjesztése osztályok a húgyutak, a torkolatánál a ureter anomáliák.

    A kapott adatok lehetővé teszik az urológus számára, hogy következtetést vonjon le a reflux okairól.

    • Dinamikus vese szcintigráfia.

    Intravénásan beadott radioaktív gyógyszer, amely általában a vese által kiválasztódik a vesékből. A gamma-kamera segítségével bizonyos időintervallumokban rögzítik a páciens testéből származó sugárzást, és elvégzik a vesék funkcionális állapotának felmérését.

    Ha a veseműködés megszegése következtében csökken a veseműködés kidobása a véráramból, a hiányosságokat a parenchyma kitöltő képekben észlelik.

    Az ilyen hibák kialakulása összefügghet a parenchyma, pyelonephritis hegesedésével. A módszer lehetővé teszi a terápia hatékonyságának értékelését, a differenciáldiagnosztikát a veleszületett rendellenességek kialakulásával.

    • Urodinamikus tanulmányok (uroflowmetry) szenvedő pácienseknek beadjuk szekunder PMR (ha van ilyen elzáródás tünetei / diszfunkciók az alsó húgyúti kártya - például a húgycső szűkület, húgycső hátsó szelep).
    • A cisztoszkópia korlátozottan alkalmazható, és olyan esetekben végezhető el, amikor a húgyutak anatómiai szerkezetét nem vizsgálták teljes mértékben sugárkezeléssel.

    7. Kezelési lehetőségek

    1. 1 A beteg konzervatív kezelése és aktív felügyelete. A beteg állandó vagy időszakos antibiotikus profilaxist kaphat. Egy év alatt egy betegen is végezhet körbevételt (megállapítást nyert, hogy a körülmetélés csökkenti a húgyúti fertőzés kockázatát).
    2. 2 A sebészeti beavatkozás magában foglalja:
      • Endoszkópos sclerosants beadását injekciót a körülvevő szövet a szája a húgyvezeték (politetrafluoretilén, kollagén, szilikon, kondrociták, hialuronsav).
      • Nyissa fel az ureter újbóli beültetését.
      • Az ureter laparoszkópos újbóli beültetése.

    8. Konzervatív terápia

    Most bebizonyosodik, hogy a refluxos gyermekek konzervatív kezelése minimálisra csökkenti a vese parenchyma új hegek kialakulásának valószínűségét a fertőzés elleni védelem mellett.

    A reflux spontán felbontásának valószínűsége nagy, 5 év alatti gyermekeknél az I-III fokozatú PMR mellett. Még magasabb fokú betegek esetén is fennáll a spontán felbontás lehetősége, ha nincs vizeletfertőzés.

    1. 1 A konzervatív terápia indokolt, ha nem fordul elő a betegség, a szerkezeti rendellenességek a húgyutak szerkezetében.
    2. 2 A patológiát önmagukban eliminálják az I-II. Stádiumú betegek 80% -ában, 30-50% a PMR III-V állapotban 4-5 évig.
    3. 3 Alacsony valószínűség - kétoldalú, magas fokú reflux mellett.

    A gyógyszerterápia elvén alapul: a patológia kezdeti szakaszai önmagukban oldódnak meg, a steril vizelet visszavezetése nem vezet a vese parenchyma károsodásához.

    1. 1 Antibakteriális hatású, hosszú hatású gyógyszerek.
    2. 2 A vizelési zavarok (ha vannak ilyenek) javítása.
    3. 3 Sugárzásvizsgálatok elvégzése (vegyes cystourethrography, radionuklid cisztográfia, vese szcintigráfia) bizonyos időintervallumokban.

    8.1. Antibakteriális profilaxis

    Az antibakteriális profilaxis ajánlott rendszerei különböznek a vese parenchyma hegek jelenlététől / hiányától függően, a diagnózis idején.

    A hosszú távú antibakteriális terápia csökkenti a pyelonephritis és az ezt követő hegesedés valószínűségét.

    A kábítószer-felvétel rendszerét egy urológ választja ki egy adott klinikai helyzet alapján.

    3. táblázat - A konzervatív terápia indikációi

    9. Sebészeti kezelésre utaló jelek

    A 1 éves műtéten átesett gyermekek esetében a következők jelennek meg:

    1. 1 IV-V fokú egyoldalú stabil reflux, III-V fokú kétoldali reflux, antibakteriális terápia után.
    2. 2 Az érintett vese funkciójának jelentős csökkenése (